Yo, don/doña
cédula de identidad ó pasaporte Nº [text* text-49 placeholder 'Rut ó pasaporte']
emitido en el país [select* menu-212 include_blank 'Afganistán' 'Albania' 'Alemania' 'Andorra' 'Angola' 'Antigua y Barbuda' 'Arabia Saudita' 'Argelia' 'Argentina' 'Armenia' 'Australia' 'Austria' 'Azerbaiyán' 'Bahamas' 'Bangladés' 'Barbados' 'Baréin' 'Bélgica' 'Belice' 'Benín' 'Bielorrusia' 'Birmania' 'Bolivia' 'Bosnia y Herzegovina' 'Botsuana' 'Brasil' 'Brunéi' 'Bulgaria' 'Burkina Faso' 'Burundi' 'Bután' 'Cabo Verde' 'Camboya' 'Camerún' 'Canadá' 'Catar' 'Chad' 'Chile' 'China' 'Chipre' 'Ciudad del Vaticano' 'Colombia' 'Comoras' 'Corea del Norte' 'Corea del Sur' 'Costa de Marfil' 'Costa Rica' 'Croacia' 'Cuba' 'Dinamarca' 'Dominica' 'Ecuador' 'Egipto' 'El Salvador' 'Emiratos Árabes Unidos' 'Eritrea' 'Eslovaquia' 'Eslovenia' 'España' 'Estados Unidos' 'Estonia' 'Etiopía' 'Filipinas' 'Finlandia' 'Fiyi' 'Francia' 'Gabón' 'Gambia' 'Georgia' 'Ghana' 'Granada' 'Grecia' 'Guatemala' 'Guyana' 'Guinea' 'Guinea ecuatorial' 'Guinea-Bisáu' 'Haití' 'Honduras' 'Hungría' 'India' 'Indonesia' 'Irak' 'Irán' 'Irlanda' 'Islandia' 'Islas Marshall' 'Islas Salomón' 'Israel' 'Italia' 'Jamaica' 'Japón' 'Jordania' 'Kazajistán' 'Kenia' 'Kirguistán' 'Kiribati' 'Kuwait' 'Laos' 'Lesoto' 'Letonia' 'Líbano' 'Liberia' 'Libia' 'Liechtenstein' 'Lituania' 'Luxemburgo' 'Macedonia del Norte' 'Madagascar' 'Malasia' 'Malaui' 'Maldivas' 'Malí' 'Malta' 'Marruecos' 'Mauricio' 'Mauritania' 'México' 'Micronesia' 'Moldavia' 'Mónaco' 'Mongolia' 'Montenegro' 'Mozambique' 'Namibia' 'Nauru' 'Nepal' 'Nicaragua' 'Níger' 'Nigeria' 'Noruega' 'Nueva Zelanda' 'Omán' 'Países Bajos' 'Pakistán' 'Palaos' 'Panamá' 'Papúa Nueva Guinea' 'Paraguay' 'Perú' 'Polonia' 'Portugal' 'Reino Unido' 'República Centroafricana' 'República Checa' 'República del Congo' 'República Democrática del Congo' 'República Dominicana' 'Ruanda' 'Rumanía' 'Rusia' 'Samoa' 'San Cristóbal y Nieves' 'San Marino' 'San Vicente y las Granadinas' 'Santa Lucía' 'Santo Tomé y Príncipe' 'Senegal' 'Serbia' 'Seychelles' 'Sierra Leona' 'Singapur' 'Siria' 'Somalia' 'Sri Lanka' 'Suazilandia' 'Sudáfrica' 'Sudán' 'Sudán del Sur' 'Suecia' 'Suiza' 'Surinam' 'Tailandia' 'Tanzania' 'Tayikistán' 'Timor Oriental' 'Togo' 'Tonga' 'Trinidad y Tobago' 'Túnez' 'Turkmenistán' 'Turquía' 'Tuvalu' 'Ucrania' 'Uganda' 'Uruguay' 'Uzbekistán' 'Vanuatu' 'Venezuela' 'Vietnam' 'Yemen' 'Yibuti' 'Zambia' 'Zimbabue']
con domicilio en [text* text-7 placeholder 'dirección']
bajo el presente instrumento declaro bajo juramento y expongo:
Que percibo como ingreso mensual aproximado un monto de $ [text* text-8 placeholder 'pesos chilenos']
por concepto de [text* text-9 placeholder 'Tu oficio']
correo electrónico: [email* email-536 placeholder 'tucorreo@tucorreo.com']
La presente declaración se hace en mi pleno conocimiento de las sanciones establecidas en el artículo 210 del Código Penal Chileno.
Santiago [date* date-304 placeholder 'fecha']
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[acceptance acceptance-248 opcional] DECLARO BAJO JURAMENTO [/acceptance]
